„Abordări Psihodinamice Pentru înțelegerea Depresiei”

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Modificat ultima dată: 2023-12-17 15:52

Cred că ar trebui să începem cu conceptul abordării psihodinamice, ceea ce este în contrast cu abordarea clasică a nosologiilor și a condițiilor utilizate în psihiatrie. Psihiatria ca știință, în viziunea lui Karl Jaspers, fondatorul psihopatologiei generale, se bazează pe așa-numita abordare fenomenologică sau descriptivă, a cărei esență este „în identificarea fenomenelor reale, distincte, descoperirea adevărurilor, testarea lor și demonstrându-le clar. Domeniul de studiu al psihopatologiei este tot ceea ce aparține domeniului mental și poate fi exprimat cu ajutorul conceptelor, care are un sens constant și, în principiu, inteligibil. Subiectul cercetării psihopatologice este evenimentele reale, conștiente ale vieții mentale. " Scopul psihiatrului este o descriere detaliată a simptomelor observate la pacient și construirea ulterioară pe baza diagnosticului sindromologic. La rândul său, sarcina psihoterapeutului, a cărei muncă se bazează pe o abordare psihodinamică, este de a vedea ce se ascunde în spatele fațadei prezentate de pacient, de a înțelege ce se află în spatele ei, mergând dincolo de simptome și diagnostic. Potrivit lui Jaspers, „psihoterapia este o încercare de a ajuta pacientul prin comunicare emoțională, de a pătrunde în ultimele adâncimi ale ființei sale și de a găsi acolo o bază din care să poată fi adus pe calea vindecării. Dorința de a scoate pacientul din starea de anxietate este recunoscută ca obiectiv evident al tratamentului."

Evident, apare o întrebare logică: de ce a fost ales acest subiect? În primul rând, nu se poate să nu se constate numărul crescând în mod clar de pacienți cu tulburări depresive cu un registru diferit, atât depresiile nevrotice, cât și tulburările depresive psihotice profunde; în al doilea rând, în practică, întâlnim adesea o situație în care, în ciuda tuturor metodelor de tratament aplicate, și anume farmacoterapia (în special, combinația de antidepresive cu neuroleptice stimulatoare, benzodiazepine, normotimice, biostimulanți etc.), psihoterapie, PTO etc., efectul scontat al terapiei nu este încă observat. Desigur, pacientul se îmbunătățește, dar încă nu observăm reducerea finală a simptomelor depresive. Este firesc să presupunem că înțelegerea depresiei este incompletă. Astfel, alături de existența teoriilor psihodinamice ale apariției schizofreniei și tulburărilor afective, există și teorii ale apariției depresiei. Aici vă puteți aminti afirmația lui Freud: „Vocea rațiunii nu este tare, dar se forțează să asculte … Împărăția rațiunii este departe, dar nu este de neatins …”

Pentru prima dată, aspectele psihodinamice ale stării depresive au fost cercetate de Z. Freud și K. Abraham, care au legat apariția depresiei de situația de pierdere a unui obiect (în principal al mamei). Câteva cuvinte ar trebui spuse aici despre conceptul de „obiect”. În psihanaliză, un obiect poate însemna un subiect, o parte a unui subiect sau un alt obiect / parte a acestuia, dar obiectul este întotdeauna menit ca o valoare specială. Potrivit lui J. Heinz, obiectul este înțeles ca ambiții / iluzii de viață. Obiectul este întotdeauna asociat cu o atracție sau satisfacție a uneia sau altei unități, este întotdeauna colorat afectiv și are semne stabile. Ca urmare, ulterior, sub influența factorilor provocatori (psihogeni, fiziologici, de mediu etc.), există o regresie la stadiile incipiente ale dezvoltării psihosexuale, în acest caz, chiar la stadiul în care a apărut fixarea patologică, în special în etapa sadică orală, când toate pulsiunile copilului sunt concentrate pe sânul mamei - acest obiect primar și cel mai important în acea etapă. Una dintre cele mai faimoase ziceri ale lui Freud spune că în sânul mamei se găsesc 2 sentimente de bază - dragostea și foamea. Pierderea unui obiect, în primul rând, lovește tocmai aceste sentimente (din acest punct de vedere, atât anorexia, cât și bulimia pot fi considerate ca un fel de echivalent comportamental sau o versiune de conversie a depresiei)

Să încercăm acum să ne imaginăm cum apare o stare de depresie. Obiectul pierdut este introiectat în Ego, adică este identificat cu el, într-o oarecare măsură, după care Eul este împărțit în 2 părți - Eul pacientului însuși și partea identificată cu obiectul pierdut, ca urmare, Ego-ul este fragmentat și energia lui este pierdută. La rândul său, Super-Eul, reacționând la acest lucru, crește presiunea asupra Eului, adică personalitate, dar ca urmare a pierderii integrării și diferențierii ultimului Eu începe să reacționeze la această presiune mai ales ca Eul obiectului pierdut, asupra căruia sunt proiectate toate sentimentele negative și ambivalente ale pacientului (și „Partea care aparține propriului Eu este sărăcită și golită), aici este sentimentul de gol de care se plâng atât de des pacienții noștri deprimați. Drept urmare, sentimentele negative care vizează obiectul pierdut (perceput ca perfid, dezgustător) se concentrează pe sine, care se manifestă clinic sub forma unor idei de depreciere de sine, vinovăție, care, uneori, ating nivelul de supraevaluare, delir.

Tulburări de dispoziție recurente atunci când întrebarea este „Ești supărat de ceva?” bineînțeles cunoscut de toată lumea. Aceste tulburări au un motiv sau altul, de obicei rațional, susceptibil de analiză și explicație. În astfel de perioade, o persoană simte sau demonstrează o scădere a energiei generale, o oarecare letargie, scufundare în sine, un anumit blocat pe un subiect psiho-traumatic cu o limitare evidentă a interesului pentru toți ceilalți, tendința de a se retrage sau de a discuta acest subiect cu cineva apropiat. În același timp, atât performanța, cât și respectul de sine suferă, dar păstrăm capacitatea de a acționa și de a interacționa cu ceilalți, de a ne înțelege pe noi înșine și pe ceilalți, inclusiv motivele proastei noastre dispoziții, potrivit lui Freud, aceasta este o durere obișnuită.

În contrast, melancolia, adică depresia severă (echivalent) este o afecțiune calitativ diferită, este o pierdere de interes pentru întreaga lume externă, o letargie cuprinzătoare, incapacitatea de a efectua orice activitate, combinată cu o scădere a stimei de sine, care se exprimă într-un flux nesfârșit de reproșuri și afirmații jignitoare despre sine, care devin adesea într-un sentiment delirant de vinovăție și în așteptarea pedepsei pentru păcatele lor reale sau fanteziste = sărăcia maiestuoasă a Eu, potrivit lui Freud, în timpul durerii, „lumea devine săracă și goală”, și cu melancolie, sinele devine sărac și gol. Ar trebui remarcată aici o posibilă eroare cognitivă a terapeutului: nu imaginația dureroasă este cauza suferinței pacientului și o consecință a acelor procese interne (în mare parte inconștiente) care îl devorează I. Melancolicul îi elimină neajunsurile, dar întotdeauna vedem o discrepanță între umilire și personalitatea sa reală. Deoarece într-o astfel de stare se pierde capacitatea de a iubi, testarea realității este perturbată, apare credința într-o realitate distorsionată, este lipsit de sens să convingem pacientul altfel, lucru pe care îl facem deseori în astfel de situații. Pacientul percepe o astfel de reacție de la medic ca o profundă neînțelegere a stării sale.

Va fi important să menționăm una dintre ipotezele apariției depresiei: atunci când obiectul este pierdut (sau relația cu acesta s-a prăbușit), dar subiectul nu își poate rupe atașamentul (energia libidoului) din acesta, această energie este direcționată către propriul său eu, care ca urmare, așa cum ar fi, se desparte, se transformă, identificându-se cu obiectul pierdut, adică pierderea obiectului se transformă în pierderea I-ului, toată energia este concentrată în interior, „izolată” de activitatea externă și de realitatea în ansamblu. Dar, din moment ce există multă energie, ea caută o ieșire și o găsește, transformându-se în dureri mentale nesfârșite (durere - în sunetul său original, existând fără a ține cont de nimic, deoarece materia, energia etc.

A doua ipoteză sugerează că apar sentimente agresive puternice, care vizează un obiect care nu a îndeplinit așteptările, dar din moment ce acesta din urmă rămâne un obiect de atașament, aceste sentimente sunt direcționate nu către obiect, ci din nou către propriul eu, care se desparte. La rândul său, super-ego-ul (instanța conștiinței) produce o „judecată” crudă și intransigentă pe cont propriu, ca asupra acestui obiect care nu îndeplinea așteptările.

Suferința în cadrul depresiei este de natură „de conversie”: este mai bine să fii bolnav terminal, este mai bine să abandonezi complet orice activitate, dar numai să nu-ți arăți ostilitatea față de un obiect care este încă infinit de drag. După Freud, complexul melancolic „se comportă ca o rană deschisă”, adică. nu este protejat de „infecții” externe și este inițial dureros și orice complicații, sau chiar „atingerea” doar agravează situația și posibilitatea de a vindeca această rană, terapia este și o variantă a „atingerii”, care ar trebui să fie la fel de delicată pe cât posibil și necesită anestezie preliminară cu utilizarea medicamentelor psihotrope.

În lucrările lui K. Abraham întâlnim faptul că depresia a fost înțeleasă în contextul istoriei dezvoltării libidoului, adică istoricul unităților. Pierderea unui obiect duce la absorbția, introiecția obiectului iubirii, adică o persoană poate toată viața să fie în opoziție cu un obiect introiectat (și cu toate obiectele semnificative ulterioare de atașament emoțional). Avraam a recunoscut lupta impulsurilor conflictuale de iubire și ură în centrul depresiei. Cu alte cuvinte, dragostea nu găsește un răspuns, iar ura este împinsă înăuntru, paralizează, privește o persoană de capacitatea de activitate rațională și o cufundă într-o stare de profundă îndoială de sine.

Trebuie remarcat faptul că evoluția depresiei, ca orice altă boală mintală și, poate, și somatică, lasă cu siguranță o amprentă asupra structurii organizării personale, tipului, nivelului de organizare a personalității pacientului. Dacă ne îndreptăm atenția asupra studiilor ulterioare asupra subiectului tulburărilor depresive, este util să menționăm evoluțiile lui S. Reznik, subliniate în publicația Despre depresia narcisistă, prin care autorul înseamnă un puternic sentiment de dezamăgire și pierderea celor mai aspect important al lui însuși sau al idealului său ego patologic, „lumea iluzorie”, această stare este experimentată ca un eveniment fizic concret. În acest caz, plânsul depresiv al pacientului se poate manifesta prin transpirații excesive, „lacrimi” care curg prin toți porii corpului, precum și prin fantezii sau acțiuni suicidare (ca urmare a incapacității de a trăi fără aceste construcții iluzorii). Realitatea iluzorie concurează cu realitatea cotidiană, ea poate deveni și un fel de hiperrealitate iluzorie în vise (hiper- și suprarealism). De fapt, într-un vis, halucinațiile onirice normale sunt percepute ca viață într-o lume mai mult decât reală - hiperreală sau mai mult decât adevărată. Așa cum a scris psihiatrul italian S. de Santi: „un vis poate face lumină asupra materialului iluziei”. Sinele egocentric se consideră a fi centrul universului și, în excitare delirantă, poate transforma realitatea interioară și exterioară; în această stare, sinele patologic narcisist poate transforma natura a tot ceea ce devine un obstacol în calea mișcării sale „ideologice” expansive, delirul este un sistem de idei, mai mult sau mai puțin organizat.

Din nou, în ceea ce privește depresia endogenă, tulburarea obsesiv-compulsivă, delirul, în înțelegerea susținătorilor psihopatologiei constructiv-genetice Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, se bazează pe tulburarea așa-numitelor. evenimente vitale, care în diferite boli se manifestă doar în exterior în moduri diferite. Această schimbare în evenimentul fundamental se numește „inhibiție vitală”, „tulburare a procesului de formare a personalității”, inhibare a „calendarului intern”, un moment de stagnare în dezvoltarea personală. Deci, ca urmare a inhibării procesului de devenire, experiența timpului devine experiența stagnării în timp, viitorul nu mai este acolo, în timp ce trecutul este totul. Nu există nimic neconcludent, nedefinit, nerezolvat în lume, de unde și delirul nesemnificativității, nenorocirii, păcătoșeniei (spre deosebire de „ipohondrii psihopatici”, pacienții deprimați nu cer consolare și sprijin), iar prezentul inspiră teamă. Capacitatea de a îmbogăți conexiunile viitoare cu lumea exterioară servește ca o condiție prealabilă pentru fericire, în timp ce condiția prealabilă pentru durere este posibilitatea de a pierde aceste relații. Când experiența viitorului, sub influența inhibiției vitale, ajunge la nimic, apare un vid temporar, din care cauză atât fericirea, cât și tristețea devin impracticabile. Din aceeași tulburare fundamentală - inhibarea procesului de formare a personalității - apar simptomele gândirii obsesive. Această inhibiție este experimentată ca ceva care duce la dezintegrarea formei, dar la dezintegrarea nu imediată, ci asumând imaginea potențialului dezintegrant al ființei existente. Viața mentală este plină de semnificații negative - cum ar fi moartea, murdăria, imaginile otrăvirii, urâțenia. Evenimentele care stau la baza bolii se manifestă în viața mentală a pacientului sub formă de interpretări specifice, sub forma unui fel de „realitate magică” a lumii sale. Scopul acțiunilor compulsive este să se protejeze de aceste semnificații și de această realitate; acțiunile obsesive pot fi efectuate până la epuizare completă și se caracterizează prin ineficacitatea lor.

Teorii de bază ale tratamentului pacienților preedipali conform lui Hayman Spotnitz:

1. În analiza clasică încercăm să stabilim o relație pozitivă cu pacientul, o „alianță de lucru” pe care pacientul preoedipal nu o poate forma. Acea. în analiza modernă, nu ne așteptăm ca pacientul deranjat să poată coopera și să formeze relații pozitive sau să rămână în terapie fără utilizarea unor tehnici speciale. Încercăm să ne concentrăm asupra situației terapeutice, cu accent pe învățare și rezolvarea rezistențelor preoedipale specifice care împiedică progresul tratamentului.

2. Când lucrăm cu pacientul preoedipal, încercăm să creăm o atmosferă care să permită manifestarea agresivității.

3. În tratarea pacientului edipal, promovăm dezvoltarea unui transfer obiectiv care duce la o nevroză de transfer. Cu pacientul preoedipal, formăm un transfer narcisist, aici eul pacientului este obiectul, dar acesta este proiectat asupra analistului.

4. În analiza clasică, expresiile verbale, adesea intelectualizante, ale pacientului sunt importante pentru dezvoltarea terapiei. Dar lucrând cu un pacient mai deranjat, nu ne putem baza pe acest lucru, prin urmare este necesar să lucrăm cu forme mai primitive de comunicare verbală.

5. În tehnica clasică, pacientul este, de asemenea, responsabil pentru succesul terapiei. În analiza modernă, analistul, ca mamă pentru sugar, este responsabil pe deplin pentru succesul sau eșecul terapiei.

6. În versiunea clasică, încercăm să rezolvăm rezistența încă de la început. Cu pacienții preedipali, suntem preocupați în primul rând de întărirea ego-ului și a apărării acestuia. Prin urmare, înainte de a încerca să rezolvați rezistențele într-o situație de tratament, este necesar să vă asigurați că apărarea nu este distrusă. Ne putem alătura pacientului pentru a-i întări rezistența (n / r: pacientul "Urăsc Kievul. Trebuie să mă mut la Lviv" analist "de ce la Lviv? Poate că este mai bine să mergem spre est, la Donețk, de exemplu? ")

7. În Problema anxietății, Freud formulează cinci rezistențe de bază pe care le-a găsit că operează la pacientul edipal. Pentru tratamentul pacientului preoedipal, Spotnitz a dezvoltat un grup alternativ de cinci rezistențe care se aplică acestor indivizi mai deranjați, așa cum este descris în cartea Spotnitz Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Pacient: A Theory of Technique.

* terapia de distrugere a rezistenței

* rezistență la statu quo

* rezistență la progres

* rezistență la cooperare

* rezistență la sfârșitul tratamentului

8. În lucrările sale timpurii, Freud dezaprobă dezvoltarea sentimentelor de contra-transfer în analist, considerându-le contrare principiului neutralității și obiectivității analistului. În analiza modernă, aceste sentimente sunt un element extrem de important în terapie, acționează ca manifestări și chei pentru multe aspecte ale dinamicii procesului de tratament.

TEHNICĂ

unu). Sarcina principală a pacientului în abordarea clasică este asocierea liberă, dar în practica modernă acest lucru este evitat, deoarece poate duce la fragmentarea ego-ului și regresie ulterioară. În schimb, pacientul este încurajat să spună orice vrea.

2). Intervenția principală în clasici este interpretarea. În lucrul cu pacientul preoedipal, acesta este înlocuit de comunicarea verbală emoțională, se evocă sentimente și stări puternice, sunt studiate și utilizate pentru progres.

3). Analistul clasic rezolvă rezistența prin interpretare, cea modernă - prin utilizarea unor forme alternative de comunicare verbală precum atașamentul, oglindirea, reflectarea.

4). Cu un neurotic, analistul determină de obicei frecvența sesiunilor; cu un pacient preeliptic, pacientul însuși planifică, cu ajutorul analistului, un mod de întâlniri.

cinci). Analistul ortodox J adresează de obicei întrebările și răspunsurile sale pacientului prin formularea de intervenții orientate spre ego. Modern - va folosi intervenții orientate pe obiecte.

6). Canapeaua în tehnica clasică este utilizată numai cu o frecvență ridicată a întâlnirilor și cu pacienții ale căror tulburări narcisice sunt considerate vindecabile; în analiza modernă, canapeaua poate fi utilizată cu toți pacienții.

7). Scopul principal în tratarea unui pacient preoedipal este de a-l ajuta să spună „totul”. Încercăm să nu fim de acord cu punctul de vedere al pacientului. Potrivit Spotnitz, „Se dovedește adesea că punctul de vedere al pacientului este mai bun decât cel al analistului. Pacientul are informații de primă mână. " Spotnitz își bazează sistemul pe 2 afirmații ale lui Freud: „Puteți răspunde doar pacientului că a spune totul înseamnă a spune totul”. Și, de asemenea: „Acest robot pentru depășirea rezistenței este principala funcție a analizei.” Având în vedere că în timpul sesiunilor apelăm adesea la memorie, este potrivit să cităm aici opinia lui Spotnitz: „Analiza modernă este o metodă care ajută pacientul să atingă obiective semnificative în viață, spunând tot ceea ce știe și nu știe despre memoria sa. Sarcina analistului este de a ajuta pacientul să spună totul, folosind comunicarea verbală pentru a-și rezolva rezistența la a spune tot ce știe și nu știe despre memoria sa."

opt). Analistul clasic își limitează tehnica în principal la interpretare.

nouă). Când lucrează cu un pacient profund regresat, analistul modern își va limita intervențiile la 4 sau 5 întrebări orientate obiect pe sesiune, pentru a limita regresia și a promova dezvoltarea transferului narcisist.

Conceptul de apărare narcisistă al lui Spotnitz: În primele etape ale vieții, din cauza fricii că exprimarea exterioară a furiei sau a urii față de părinți va duce la pierderea relației cu ei, egoul dezvoltă o serie de apărări. Unele dintre aceste temeri pot include teama de distrugerea omnipotentă a obiectului, ducând la temeri de răzbunare, autodistrugere, abandon, respingere devastatoare. Poate exista, de asemenea, o fantezie magică că ura față de un obiect iubit va distruge bunătatea acelui obiect și copilul pierde ocazia pentru relația de dragoste la care speră.

În depresia normală și nevrotică, vedem că conflictul individului este legat de sinele și obiectul extern, în timp ce în depresia profundă sau psihotică, conflictul, așa cum sugerează Bibring, este intrapsihic și se desfășoară între super-ego și ego-ul, sinele.