Client Dificil Sau Psihoterapeut Dificil?

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Modificat ultima dată: 2023-12-17 15:52

Clienții cu care psihoterapeuții au dificultăți în comunicare pot fi împărțiți în două grupuri - unii cu boli psihice cronice, alții cu tulburări de personalitate. Desigur, acești clienți au cele mai pronunțate tulburări, de regulă, pe termen lung, prognosticul pentru care este foarte îndoielnic. Stilul de comunicare al acestor persoane arată sfidător: practic nu sunt în măsură să stabilească și să mențină relații sănătoase cu ceilalți. De obicei, acești clienți gravitează către unul dintre cei doi poli - sunt pasivi, apatici sau sunt predispuși la agresivitate, impulsivitate, răzbunare, comportament manipulator. De regulă, astfel de oameni s-au comportat astfel mult timp și sunt hotărâți să urmeze același curs.

Mulți autori cred că nu există clienți dificili, există doar psihoterapeuți dificili. Pentru a testa această afirmație, a fost realizat un studiu special pentru a afla părerea unor clinici americani proeminenți cu privire la această chestiune. Toți psihoterapeuții intervievați au fost de acord asupra clienților care ar trebui considerați cei mai dificili. Au apărut în mod natural anumite categorii de diagnostic: personalități limită, paranoide, antisociale și cu manifestări somatice. Tulburările narcisiste sunt, de asemenea, incluse în această listă, deoarece clienții cu aceste tulburări sunt predispuși la acte de violență, inclusiv împotriva lor. Mai des decât alții, persoanele cu dependență de alcool și droguri, boli mentale cronice, clienții care aparțin sistemelor familiale patologice și pacienții din spitale, cunoscuți sub numele de „gomers” (Ieșiți din camera mea de urgență - Ieșiți din camera mea de urgență - Ieșiți din Camera mea de urgență - De regulă, persoanele în vârstă cărora le lipsește atenția li se unesc schimbările mentale ireversibile, prezența simptomelor complexe, incapacitatea de a face față rolurilor normale ale adulților și lipsa unui loc unde să meargă după externarea din spital).

Într-o analiză factorială a posibilelor reacții interne ale psihoterapeuților la comportamentul clienților dificili, cercetătorii au descoperit că, pe fondul populației cu probleme, clienții care suferă de depresie și tendințe suicidare evocă cele mai puternice sentimente. Clinicienii au găsit mult mai dificil să se ocupe de clienții cu depresie severă și sentimente conflictuale intense decât cu pacienții spitalizați la limită sau schizofrenici. Pe de o parte, terapeutul are o dorință puternică de a salva viața clientului, de a-l ajuta să facă față disperării. Pe de altă parte, el simte frustrare, frică și propria sa neputință. Sentimente similare sunt evocate și de alți clienți aparținând categoriei celor dificili, care nu rezistă atât de mult încât este pur și simplu dificil să lucrezi cu ei, în special, vorbim despre victime sau autorii incestului, precum și despre victimele torturii.

Trebuie recunoscut faptul că aproape toate categoriile de diagnostic ale clienților servesc drept sursă de probleme unice și cauzează dificultăți deosebite psihoterapeuților, dificultățile de comunicare cu un client în procesul de psihoterapie depind puțin de simptomele lor: rolul principal îl joacă modul ei răspund la problemele lor. Nu toți dependenții de droguri sau persoanele care suferă de tulburări obsesiv-compulsive sau depresie cronică prezintă dificultăți speciale pentru terapeut. De fapt, cea mai mare satisfacție poate fi obținută din lucrul cu cei care suferă de patologie severă.

Adesea, clinicienii preferă să lucreze cu clienții care suferă de cele mai severe tulburări, nu numai pentru a-și crește autoritatea sau într-un moment de masochism, ci mai ales pentru că acești clienți au nevoie de ajutorul lor mai mult decât alții. Psihoterapeuții cu experiență în această lucrare sunt de părere că natura tulburării nu provoacă neapărat probleme, fie că este vorba de pacienți cu schizofrenie, violatori, personalități limită sau abuzatori de substanțe, modul unic de manifestare a simptomelor în fiecare caz și răspunsul clientului la interferența produsă.

Orice încercare de a prezenta unui client tendința de a rezista schimbării la fel de dificilă ridică cel puțin două probleme. În primul rând, un astfel de concept reflectă punctele de vedere cu privire la rezistența terapeutului însuși și poate să nu ia în considerare importanța factorilor de mediu. În al doilea rând, atunci este necesar să recunoaștem dihotomismul unei astfel de construcții: clientul poate fi fie dificil, fie nu dificil.

Majoritatea dintre noi înțelegem că ideea nu este deloc dacă clientul este dificil sau nu, ci în numărul și severitatea problemelor care apar în cursul terapiei. Prin urmare, este necesar să se țină seama nu numai de caracteristicile personale unice ale clientului (care pot stabili în prealabil intractabilitatea acestuia), ci și să se ia în considerare o serie de alte probleme. Cine, pe lângă participanții direcți, sabotează terapia? Ce a cauzat agravarea relațiilor cu clientul? Ce înseamnă mediul și circumstanțele clientului care contribuie la dificultăți?

Abilitatea de a diagnostica în mod fiabil devine și mai problematică, deoarece procesul în sine este extrem de subiectiv. Dacă cerem 10 psihoterapeuți diferiți să evalueze starea aceluiași client, este puțin probabil să auzim două opinii identice. Ca o ilustrare, imaginați-vă că un vizitator nou intră în biroul dvs. și vă pune ceva de genul următoarei întrebări: „Pot obține informații despre calificările și pregătirea dvs. înainte de a semna cu dvs.?”

În timp ce vă gândiți la răspunsul dvs. la întrebarea clientului, să vedem cum interpretează alți psihoterapeuți această inițiere a întâlnirilor.

- Un caz familiar. Nu va fi ușor cu el.

- Nu este o întrebare rea pentru început. Nici eu nu aș încredința viața unui specialist despre care habar n-am.

- Se pare că el simte nevoia să stabilească de la bun început cine este responsabil aici. Ar trebui să mă uit cu atenție la asta.

- Probabil, într-un mediu necunoscut, se simte inconfortabil și încearcă să câștige timp pentru a se obișnui cu el.

- Atâta timp cât se concentrează asupra mea, nu are nevoie să vorbească despre propriile sale probleme.

- Este curios că a început cu această întrebare. Aș vrea să știu de ce?

Oricare dintre aceste opțiuni pentru evaluarea situației poate fi corectă. Este posibil ca lucrul cu un astfel de client să nu fie ușor, dar este la fel de probabil ca întrebarea sa să fie pe deplin justificată și dictată de circumstanțe. Pe baza multor alte caracteristici ale acestui caz - semnale contextuale non-verbale, motive pentru trimiterea la terapie, psihoterapeutul face o serie de concluzii: că acest client aparține categoriei celor dificili (psihoterapeuții A, C sau D), că întrebarea clientului este destul de adecvată (psihoterapeuții B sau D) sau că o decizie finală ar trebui amânată până când sunt disponibile alte dovezi (psihoterapeutul E). Probabil, este ultima opțiune care este de preferat, deoarece psihoterapeutul menține o poziție neutră și observă cu atenție ceea ce se întâmplă; această opțiune este, de asemenea, cea mai dificilă, deoarece decizia nu a fost încă luată.

În timpul primei întâlniri cu clienții, noi înșine suntem adesea îngrijorați - încercăm să facem o impresie favorabilă, încercăm să aflăm esența a ceea ce se întâmplă, luăm o decizie cu privire la ce fel de ajutor are nevoie un anumit client și dacă îl putem oferi. Tensiunea internă este agravată de faptul că clientul ne verifică pentru a decide dacă a apelat la ajutor acolo. Vrea să știe care este terapeutul care crede că este problema lui și a mai avut terapeutul să se ocupe de situații similare? Care este durata estimată a psihoterapiei? În ce constă, de fapt, această psihoterapie? Principala dificultate este să încercați să obțineți o idee completă și, dacă este posibil, obiectivă a ceea ce se află în spatele comportamentului clientului respectiv, fără a vă exprima emoția și anxietatea.

Unii psihoterapeuți găsesc dificil aproape toți clienții lor; alții nu sunt de acord cu acest lucru sau nu se gândesc deloc la acest subiect. Psihanaliștii tind să caute semne de rezistență la fiecare client, considerând acest lucru un fenomen normal, complet natural și sunt dispuși să aștepte cu răbdare până când rezistența apare în cele din urmă. În schimb, terapeuții pentru rezolvarea problemelor cred că rezistența a fost introdusă de clinicienii frustrați, care nu sunt în măsură să ofere clientului ceea ce dorește. În orice caz, ar trebui să se facă distincția între clienții reticenți și clienții dificili.

Rezistența la schimbare poate fi de fapt destul de naturală, întrucât clientul se desparte de obiceiurile vechi și le înlocuiește cu noi modalități de funcționare mai eficiente. Clienții dificili tind să reziste în moduri deosebit de subtile. În consecință, vorbim despre o anumită gamă de manifestare a rezistenței la procesul terapeutic, adică întregul punct se află în severitatea comportamentului inerent acestui client în detrimentul lui însuși, precum și în gradul de frustrare al psihoterapeutul.

Se poate îndoi cum să evalueze corect întrebarea clientului în exemplul anterior - dacă este naturală și logică, dacă reflectă entuziasmul, este un semn de intratabilitate sau se află undeva la mijloc, dar aproape nimeni nu va avea dubii cu privire la întrebare a întrebat un alt client: „Ce îți dă dreptul să intri în viața altcuiva? Ai fost învățat să pui întrebări stupide la universitate sau ești curios în mod natural?"

În acest caz, majoritatea psihoterapeuților de la A la E (precum și toate celelalte litere ale alfabetului) ar fi de acord că acest client este, fără îndoială, clasificat ca fiind dificil. Indiferent de cauza ostilității sale, indiferent dacă este vorba de o rană profundă sau pur și simplu de hipersensibilitate, acest client ar provoca cu siguranță o mulțime de probleme chiar și pentru cel mai pacient pacient.

Ceea ce face clientul dificil

Aș dori să subliniez încă o dată că unii autori insistă că nu există clienți dificili, ci doar psihoterapeuți dificili. Astfel, Lazarus și Fay consideră că rezistența este fabricarea acelor clinici care nu își asumă responsabilitatea pentru eșecul terapiei. Atunci când critică psihoterapeuții care tind să-și reproșeze clienții pentru toate eșecurile, există pericolul de a merge în cealaltă extremă. Desigur, ambele părți ale alianței terapeutice sunt la fel de responsabile pentru eșecul terapiei.

Desigur, psihoterapeuții sunt capabili de erori și judecăți greșite. Într-adevăr, stilul nostru terapeutic, experiența profesională și caracteristicile personale influențează foarte mult rezultatul psihoterapiei. De asemenea, este greu de negat că există psihoterapeuți „dificili” care sunt atât de rigizi încât nu pot ajuta unii dintre clienții lor și îi acuză de lipsă de flexibilitate. Cu toate acestea, există și clienți ale căror caracteristici comportamentale vor complica foarte mult munca oricărui clinician, indiferent de nivelul său de competență. Pe baza concluziilor la care au ajuns numeroși cercetători, precum și a propriei sale experiențe cu clinicienii, Kottler a identificat mai multe tipuri de clienți care sunt considerați cei mai dificili. Trăsăturile lor distinctive sunt descrise în următoarea postare.

Dacă analizăm cu atenție trăsăturile distinctive ale acelor clienți pe care psihoterapeuții îi consideră cei mai dificili, se dovedește că principalul lucru este nevoia de a le acorda o atenție sporită. Indiferent de diagnosticul specific (stare paranoică, narcisism sau stare limită), prima impresie (încăpățânare, manipulabilitate, tendința de a se plânge), precum și indiferent de comportamentul acestora (respingerea ajutorului, lipsa de dorință de a coopera, tendința de a-și asuma riscuri inutile), clienții dificili solicită ceva mai mult decât atenția obișnuită de la psihoterapeut, în orice caz, principala problemă pentru psihoterapeuți este necesitatea de a petrece timp și efort suplimentar pentru astfel de clienți.

O altă caracteristică importantă a clienților dificili pe care o observă psihoterapeuții este tendința lor de a controla relația terapeutică. Rezistența clientului se explică adesea prin faptul că, pe fondul disperării, încearcă să recâștige încrederea în sine, pentru care încearcă să preia controlul cursului terapiei și al psihoterapeutului însuși. Acesta este un eveniment obișnuit. Un client cu adevărat dificil este, totuși, unul care manifestă rezistență nu numai în contextul unei anumite situații, ci este predispus acestuia prin caracter. O astfel de persoană reacționează la amenințare (pe care o vede în toate) cu o încercare de a domina în toate relațiile interumane care se dezvoltă în timpul vieții sale.

A treia caracteristică distinctivă a clienților dificili de cei obișnuiți este natura mecanismelor lor de apărare psihologică. Oamenii cu apărări de ordin superior, cum ar fi suprimarea, intelectualizarea și raționalizarea, sunt mult mai ușor de comunicat decât cei care folosesc apărările relativ primitive descrise de Kernberg, cum ar fi divizarea, adică disocierea reală a impulsurilor inacceptabile inerente indivizilor limită.. Astfel de mecanisme protejează în mod eficient clientul de conflictele interne, dar au și efecte secundare, în special, reduc flexibilitatea și adaptabilitatea clientului.

A patra caracteristică a clienților dificili este tendința lor de a exterioriza problemele. Acești oameni sunt în război cu întreaga omenire. Se simt atât de rău încât sunt gata să se răzbune pentru toate greșelile care le-au fost cauzate în trecut. „În loc să admită că există o problemă în sine și, în consecință, posibilitatea de a o rezolva, o astfel de persoană atribuie problema lumii exterioare. „Alți oameni” nu-l iubesc, îi interferează cu viața, îi provoacă anxietate și anxietate, îi uzurpă drepturile.”Prin urmare, toate forțele sunt grăbite să restabilească justiția, să spună tuturor și tuturor despre flagrantul nelegalitate și să se protejeze de atacuri imaginare, atacând cei mai apropiați oameni.

Se poate concluziona că majoritatea psihoterapeuților au idei similare despre cei mai dificili clienți. Acești clienți ne cer mai mult decât putem sau suntem dispuși să oferim. Se luptă constant cu noi, încercând să ne forțeze să le îndeplinim capriciile. Ei sunt încăpățânați să nu fie de acord cu viziunea noastră asupra problemelor lor. Și, cu toate acestea, recunosc unele dintre neajunsurile lor, refuză să urmeze recomandările noastre pentru a le depăși.

Continuare

Colson, D. B. si altii. O anatomie a contra-transferului: reacțiile personalului la pacienții cu spitale psihiatrice dificile. Psihiatrie spitalicească și comunitară. 1986

Jeffrey A. Kottler. Terapeutul compleat. Terapie compasională: Lucrul cu clienți dificili. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (textor)

Kernberg, O. F. Tulburări severe de personalitate: strategii psihoterapeutice 1984

Lazăr, A. A. & Fay, A. Rezistență sau raționalizare? O perspectivă comportamentală cognitivă. În P. Wachtel (Ed.), Rezistență: abordări psihodinamice și comportamentale. 1982

Steiger, W. A. Gestionarea pacienților dificili. Psihosomatica. 1967

Wong, N. Perspective asupra pacientului dificil. Buletinul Clinicii Menninger. 1983